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柴胡桂枝干姜汤治疗高血压病一例
导读
学过书法的人都知道，笔画越少的字越难写，中医辨证也与其有某种类似，本案能够搜集到的病症资料非常有限，这时候要做到精准辨证，靠的就是医者的临床经验和辨证的细致入微。这门功夫不是一朝一夕就能达到的，临床需要不断地摸索与积累。
李男，42岁，左胸微疼，左足跟疼，全身疲乏无力，舌上现白苔，脉沉弦弱。测得血压/mmhg，目的很明确，西药降血压不理想，想让中医用中药降压。
这是安老师的一位老乡加老病号，常在安老师这里看病，以往看病几乎不离柴胡剂，因此可以说他是一个柴胡体质的人。这次的症状并不典型，主诉似乎对判断疾病帮助也不大，就是一个测得高血压，让你解决，还高达mmhg。这是个老板，平时体壮如牛，力大也不惜力。家中的两个姑娘都拿他当练拳的靶标，为人也特别和蔼。面对如此有限的病症资料，我们该如何辨证？柴胡剂是没错！但既便使用也要符合辨证论治的精神才行。
辨证：少阳太阴合病。
用方：柴胡桂枝干姜汤合四味健步汤。
具体用药：柴胡15桂枝10干姜6黄芩12天花粉18牡蛎20生甘草10石斛10芍药20桑寄生10（无牛膝代）二付
以观后效
结果：仅服一剂（头煎和二煎一同服下）即头晕不能站立，测得血压90/70。患者猛然想起家中有生脉饮，急命家人取出，即刻服下，约半小时好转，遂第二剂药不敢再服。
为什么会出现头晕不能站立？不知大家注意到没有：柴胡桂枝干姜汤的方后注有云：初服微烦，复服汗出便愈。病人出现的情况正是服药后的暝眩反应。几天后病人才向安老师汇报，安老师告诉他，此为暝眩状态，百中难碰到一起，实际也不一定是坏事。继续服药，反而不会头晕。用得准，柴桂姜发生暝炫的几率很高。苦劝患者再把余下一剂中药服下，结果很好，果然第二剂反不再头晕了。
有人认为头晕是头煎和二煎的药混合一起服下所致，这病人之所以这么喝是因为图省事，其实既使小量喝，仍然难避免暝眩的发生。
病人服完2付药后，再次复诊。虽然现在血压很正常，但是口臭很严重，病人要求连口臭一起治。脉还是沉弦弱，于是就在上方基础上加上了小量的泻黄散：即石膏15 栀子8 霍香6 防风6 甘草6 草叩5 水煎服。病人心有余悸要求只开一剂，反正是熟人老乡，一剂就一剂吧，免得再出现暝炫而胆惊！
结果服药后腹泻一次，而口臭大减，全身舒畅。
这下病人放心了，原方再服5剂，未出现头晕腹泻等证。一切均好。遂停药。（注：足跟痛早在暝眩发作那次就已好了。）
关于本案的辨证过程，安老师说主要是结合了患者以往的病机，若单看上边的叙述，也未必能想到了柴胡剂；四味健步治疗足跟痛应该是可以的，因为内含芍药甘草嘛；至于为何用柴桂姜，这就要用到排除法，因为柴胡剂本来就不多。就本案而言，舌上现白苔，这一症状对决定使用柴胡剂至关重要；再就是全身疲乏无力，也是使用柴桂姜的有力依据；脉沉弦弱已把柴龙牡排除在外，同时也把柴桂姜锁定，虽然柴龙牡与柴桂姜，都有疲乏无力，但治疗用药的性质却大不同，柴龙牡偏实，柴桂姜偏虚。有次我给一80岁老头看病，误将柴挂姜错用成柴龙牡，老头的身体就经受不起这样的打击，差点起不来。为此我们学伤寒论的功底扎实与否，就在这方证的细微差别上！
精准辨证是对医生背后功底的真实考验；要想确定某一方，并且还要准确无误，辨证时除一定要把已现有的叙述症状搞完整了外，也就是常说的要贯满棋盘，不能见着一两个症状就草率地认为是哪个方，还要结合脉舌及全身状况，做出不偏不倚的准确判断，为此我们还是那句话：整体观念，具体辨证论治。
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