一、什么时候需要启动继发性高血压检查
高血压的患者总是在问，我的高血压是什么原因？这就涉及继发性高血压的检查。从总体上来讲，原发性高血压（即无特殊原因，而由遗传、生活方式等多因素共同促成的高血压）占高血压总数的90%，而继发性高血压（即高血压是某个特定疾病的一个临床表现）只占高血压总数的10%。从医学角度来讲，每一个高血压患者都应该讨论一下病因问题，而从经济角度来讲，全面筛查显然是不合算的。因此现在基本的原则是对以下人群进行高血压原因筛查：（1）特别严重的高血压患者，多个降压药联合治疗血压仍然搞不定。在难治性高血压患者中继发性高血压甚至能高达20%；（2）特别奇怪的高血压患者。如起病年龄特别年轻或特别高龄。如表现出某个继发性高血压的可能表现。
二、临床示例：规范化检出继发性高血压：原发性醛固酮增多症
（一）病史
患者男性，29岁，主因“发现血压升高1年，加重3月”。患者入院前1年休息时出现头晕、头胀，于当地诊所测血压示高血压，予降压药物治疗后血压可降至正常范围内。此后患者未规律服用降压药，未予监测。入院前3月患者出现左侧头部剧烈疼痛，就诊于外院，查头颅CT示：少量出血（未见报告），测血压：/mmHg，予降压等治疗（具体不详），血压及症状好转后出院。睡眠打鼾严重。为求进一步诊断和治疗，以“高血压原因待查”收住我科。
既往史：平素健康状况良好，否认糖尿病、冠心病等病史。
个人史：否认吸烟史，戒酒3月，既往长期饮酒史1年。
家族史：否认高血压家族史。
查体：P：70bpmR：19bpmBP：/90mmHg，身高cm，体重80kg，BMI27.7。腹型肥胖。余体检无特殊。
电解质：K3.0mmol/l↓，Nammol/l，Clmmol/L，CO2CP35mmol/l↑
（二）这例患者为什么要启动继发性高血压检查
1、青年高血压
2、严重高血压，并在青年期就导致脑血管意外
3、否认高血压家族史
4、高血压合并低血钾
（三）怀疑什么？为什么？
高度怀疑原发性醛固酮增多症。
年制定的《原发性醛固酮增多症诊断治疗的专家共识》指出以下高血压患者要重点筛查原醛。
1.高血压2级以上（收缩压mmHg，或舒张压mmHg）；联用含利尿剂在内的3种降压药，血压仍未控制（收缩压mmHg，或舒张压90mmHg）；联合使用4种及以上降压药；
2.自发性低血钾或使用利尿剂后出现低血钾的高血压患者；
3.发现肾上腺意外瘤的高血压患者；
4.早发性高血压（20岁）或早发（40岁）脑血管病变家族史；
5.原醛症患者患有高血压的一级亲属；
高血压合并睡眠呼吸暂停综合征：本例多导睡眠监测报告：AHI56，氧减指数45.9，最低氧饱和度82%，最长呼吸暂停/低通气时间56.5s，睡眠中最高心率87bpm，睡眠呼吸暂停低通气综合症：符合，低通气为主，重度
这个患者符合其中至少4条。
（四）怎么进行初步筛查？
这种案例实际是进入高血压合并低血钾的鉴别诊断。在高血压合并低血钾领域，存在很多种可能，需要专业科室和专业医生进行规范化检查。总医院心内科高血压团队为您提供天津市领先的医疗服务，在门诊可以完成初步筛查，也可住院进行完整检查。在全院多学科协作下，我们可以完成全部继发性高血压筛查。查出各类少见、罕见高血压疾病。并逐步形成以发作性高血压、继发性高血压、难治性高血压、妊娠相关高血压为特色。
常见原因
l原发性高血压（较常见）
l原发性醛固酮增多症（较常见）
lCushing综合征伴低血钾
l表象性盐皮质激素过多综合征
l假性醛固酮增多症(Liddle综合征)
l先天性肾上腺皮质增生症(CAH)
l继发性醛固酮增多症：
n肾素瘤
n肾动脉狭窄
n肾脏疾病、恶性高血压
l甲状腺功能亢进
主要涉及的初步检查项目包括：病史（是否存在其它已知原因的低钾可能）、血钾、24小时尿钾、血气分析、醛固酮/肾素比值（立位）。
结果：血K3.0mmol/l↓、CO2CP35mmol/l↑、立位：ALD20.8ng/dl，PRC0.6uiu/ml↓，ADRR34.67↑（在本实验室标准下ADRR3.7为阳性）、24小时尿钾42.8mmol/24h（相对偏高）、血气PH7.37。除血气外全中，初筛通过，高度指向原发性醛固酮增多症。
（五）下一步怎么办
要进行确诊试验了。本例因血压高较严重，我们采用卡托普利负荷试验。
卡托普利负荷试验：负荷前ALD19.7ng/dl↑，PRC1.8uiu/ml↓，ADRR10.94↑，负荷后：ALD20.1ng/dl，PRC2.5uiu/ml↓，ADRR8.04↑
阳性。确诊为原发性醛固酮增多症。
按流程下一步要进行影像学分型：肾上腺增强CT：左侧肾上腺外肢可见类圆形结节，大小约9.4mm*9.1mm，右侧肾上腺形态正常，各肢厚度均未超过10mm，未见确切异常结节和肿块，所示肝脾胰腺及双肾未见异常强化，印象：左侧肾上腺外侧肢结节，考虑肾上腺皮质腺瘤。
再一步，应进行肾上腺静脉取血确定是否适合外科手术治疗。
采血位置
A
F
A/F
肾下下腔静脉
14.9
10.5
1.42
右肾上腺静脉（本例取自右肾静脉）
14.1
8.83
1.6
左肾上腺静脉
94.1
30.5
3.09
肾上下腔静脉
8.8
13.4
0.66
明确指向，左肾上腺为优势侧。可确定左肾上腺腺瘤为增多的醛固酮来源。
最后一步：转泌尿外科行腹腔镜手术。术前加用螺内酯控制血压，提高血钾。需要监测血钾和肾功能。
本例其它实验室检查结果略。
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