下肢的“凉、麻、疼”到底是因为什么？为什么出现这样医院进一步检查呢？
黄医生通过真实病例带您了解常见血管疾病。
令人苦恼的“腿凉、腿麻和腿痛”
老盛，55岁，男性，有高血压病史，平时身体不错，就是爱抽个烟，一天将近40支烟。1个月前出现右下肢发凉、疼痛，尤其是右小腿，走路活动后明显，站几分钟就好了，也就没有太在意。可是这一个月来发凉、疼痛的症状越来越严重，右脚也开始有麻木的情况，这下就紧张了，来我院就诊，做了一个血管超声，发现是右股总动脉闭塞了。
到底是哪里的血管堵了呢？
接诊后发现，老盛的右脚和右腿的皮肤温度明显比左侧要低，皮肤颜色也略苍白，右侧的股动脉、腘动脉、胫后动脉和足背动脉搏动都没有摸到，也就是说，病人的右下肢动脉被堵住了。
那么，问题来了，堵在哪个部位了？是什么原因导致的？
抓紧时间，在影像科的积极配合下，做了下肢动脉的增强CT，也就是下肢动脉CTA，见下图右侧，红色箭头所指的就是病人的具体病变情况，可见病人的右侧股总动脉闭塞，而且累及到了右侧股深动脉和股浅动脉的开口近端。
下肢动脉示意图和该病人的下肢动脉CTA
黄柳桓医生绘图
这是什么问题？
下肢动脉就是给下肢输送氧气的“管道”，当动脉管腔狭窄或者闭塞时，被输送到腿和脚的氧气就少了，继而下肢肢体就会出现缺血缺氧的症状。这种情况称为下肢缺血。下肢缺血主要分为两大类，一种是慢性缺血，最常见的就是下肢动脉粥样硬化闭塞症，一种是急性缺血，最常见的就是下肢动脉栓塞和下肢动脉血栓形成。
那这个病人，是什么原因呢？
什么是下肢动脉粥样硬化闭塞症？
下肢动脉发生粥样硬化性病变，也就是俗称“长斑块了”，当斑块增生，会导致动脉管腔狭窄甚至闭塞，被输送到腿和脚的氧气就少了，继而下肢肢体就会出现缺血缺氧的症状。这种情况称为下肢动脉粥样硬化闭塞症。这是一种慢性病变。
上图就是下肢动脉硬化闭塞症的示意图，斑块增生造成血管狭窄，血流通过减少
黄柳桓医生绘图
很多下肢动脉硬化闭塞症的患者在初期并没有什么不舒服，但是随着动脉狭窄的加重，下肢远端肢体的供血不能满足持续的代谢需求，就会出现“走路活动后小腿无力或者抽筋样疼痛，休息一会儿就好了”这样的情况，这种临床症状专业术语称为“间歇性跛行”。
临床小提示：当行走一段距离后出现下肢酸胀、乏力、发凉、疼痛等情况时，要引起重视，医院进一步检查下肢动脉是否存在狭窄或者堵塞。什么是下肢动脉栓塞？
下肢动脉栓塞是一种“栓子”随着血流向下肢动脉流动，造成下肢动脉管腔堵塞，血流无法通过，导致下肢急性缺血的临床症状。
我们看看示意图：
上图就是动脉栓塞的示意图，栓子造成血管堵塞，血流无法通过
黄柳桓医生绘图
急性下肢动脉栓塞会导致急性下肢缺血的表现，就是突发的疼痛、感觉异常、无脉，摸不到脉搏跳动、患肢的皮肤颜色变得苍白、运动障碍和皮肤温度降低，症状继续加重可导致患肢坏死，而坏死的毒素吸收入血可导致心脏、肾脏等重要脏器受损。急性下肢动脉栓塞不仅会导致下肢的缺血坏死，还能导致休克及死亡，是一种外科急症，需要尽快诊断和治疗。
有针对这些情况的检查吗
有。医生会根据您的症状和查体，可能会选择以下一项或者多项检查：
测量肢体动脉压，也就是ABI，具体了解点这里。
血管超声，具体了解点这里。
动脉血管CT检查，具体了解点这里。
治疗方法
药物治疗：积极的药物治疗可以取得较好的疗效，但需要根据临床具体情况进行判断，以免导致截肢等严重后果。药物治疗也是所有治疗的基础，主要包括抗凝、抗血小板、解除血管痉挛、治疗原发病、防治肌肾综合征等治疗，即使是在手术或溶栓后仍继续抗凝治疗，而合并有房颤的患者，也应根据情况选择长期抗凝治疗。
一般治疗策略：在很多情况下，一般治疗策略同样很重要，这些治疗还能改善症状和延长手术获得的通畅率，就是让放的支架，让搭的桥，通的更久。主要包括以下这些方面：
戒烟：许多研究表明，戒烟可以减少不良心血管事件和下肢动脉硬化闭塞症患者的截肢风险。
降脂治疗：在斑块达到一定程度的时候，不管胆固醇、低密度脂蛋白基线水平如何，使用适当的他汀类药物进行将脂治疗。
血糖控制：治疗糖尿病可有效减少并发症的发生。
高血压的治疗：高血压是下肢动脉硬化闭塞症的主要危险因素，控制血压可降低心脑血管疾病引起的并发症发病率。
健康的饮食
运动：在医生指导下的运动康复训练可明显改善下肢动脉硬化闭塞症患者的生活质量。
血运重建：当斑块进一步增多或者血栓堵塞动脉管腔，导致远端肢体缺血缺氧症状严重时，需要进行血运重建。主要包括两类：
外科动脉重建手术：包括各种搭桥手术（股动脉-股动脉、股动脉-腘动脉等等），也包括斑块或血栓切除，是将动脉切开，切除并取出堵塞动脉的斑块或者血栓，达到开通血管，恢复血流的目的。
下肢动脉腔内微创治疗：对下肢动脉粥样硬化性闭塞症这样的慢性病变，可使用包括球囊扩张、支架植入等各种微创手术。因为创伤小，可重复性操作等优势，目前很多时候已经作为首选治疗方法。如下图。
这个病例的治疗
首先，我们要找病因。病人没有房颤，我们也做了主动脉的增强CT，并没有发现近端动脉瘤或者夹层，见下图。患者大量吸烟，右下肢有过慢性间歇性跛行的病史，我个人考虑可能是右侧股总动脉的斑块很多，斑块溃疡出血，造成了股总动脉局部夹层，从而继发血栓。
通过详细阅读患者的下肢动脉增强CT片子，我们发现了一些新的情况。患者的右侧股浅动脉的近端飘浮着一长条血栓，见下图红色箭头所示，如果盲目手术，很可能会导致血栓往更远端脱落，从而让手术变得更复杂。
怎么办？我们术前给患者测量肢体动脉压，也就是ABI，见下图。
（患者术前的ABI提示右侧数值0.51）
在这种情况下，觉得患者的右下肢缺血症状并没有需要立即手术，我们打算先尝试充分抗凝治疗一段时间，在这段时间里密切观察患者右下肢缺血的情况，如果需要，再马上手术。
经过两周的抗凝治疗，我们给患者复查了下肢动脉增强CT，也就是下肢动脉CTA，我们发现，右侧股浅动脉近端的血栓没有了，经过充分的抗凝治疗，血栓已经都溶解了。见下图，红色箭头所指的就是长条的飘浮血栓，经抗凝后已经没有了。
因为患者比较年轻，病变部位在右侧腹股沟区，如果是在这个部位放支架，关节的弯曲活动会让支架更容易断裂，再加上我考虑病因是因为局部斑块溃疡夹层所致，所以我们觉得对该病人而言，开放手术比微创手术更合适，于是我们给患者制定了开放手术的手术计划。
我们切开患者的右侧股总动脉，证实了我们术前的判断，发现右侧股总动脉局部斑块溃疡出血，形成了局限性夹层，影响了血流，从而继发局部血栓。我们完整切除了血栓及斑块，见下图，红色箭头所示为白色血栓头，看到白色血栓头，意味着血栓被完整切除取出。
（上图所示就是取出的血栓，红色箭头所示为白色血栓头）
然后我们将股总动脉里的斑块切除，使用人工血管补片修复了右侧的股总动脉。完成手术。
术后患者右下肢供血明显改善，我们复查了血管超声证实动脉通畅，并在患者出院时再次复查了肢体动脉测量，即ABI，见下图。
（术后复查的ABI，右侧术前的0.51术后上升至0.99）
在新科技、新理念的发展下，医生可以给患者带来“有效、精准、快速、微创”的新医疗体验，但是临床工作中遇到的情况是相当复杂的，外科医生不应该只是为了追求微创而微创，而应该以病人为中心，制订病人最适合的治疗方式。
医生，面对的不仅是病，而是病人。
延伸阅读：
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