明确病因才能有针对性的治疗，抑制RAAS是治疗高血压肾病的关键步骤。
《中国心血管病报告》指出，我国高血压防治形势相当严峻，且发病率呈上升趋势。高血压不仅是心血管事件的一大危险因素，还可以引起众多靶器官损害，肾脏是高血压受累的主要靶器官之一。数据显示高血压患者中约有10%-15%会患肾脏病，同时，高血压患者中约有11.9%死于肾功能衰竭。
在7月17日的青年演说家的直播间里，医院心血管内科的副主任医师张晔就高血压肾损伤的病因进行了细致的剖析，从病因出发给出了具有针对性的治疗方案建议。一同参与讨论的还有来自陆军医院心内科的喻杨副主任医师以医院心内科的秦方主任医师。笔者将直播内容整理后与大家做以分享。
01高血压造成的肾脏主要病理变化血压持续升高会损伤血管内膜导致肾小动脉发生玻璃样变，肾小球出现缺血硬化，有功能的微小血管数量减少，进而影响肾实质的微循环。生理状况下，肾脏可以通过管-球反馈和多种血管活性物质共同调节入球小动脉的舒缩，以此保持不同血压情况下肾脏血流的相对稳定并反馈性调节血压。
但当肾脏长期处于高血压状态时微循环不可避免受损，使肾小球长期处于缺血缺氧状态，肾脏对缩血管物质的反应性显著增加，但对舒血管物质的反应性显著降低，异常的管球反馈进一步激活肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）和交感神经系统。这一恶性循环可导致肾脏自我调节功能从代偿、到损伤直至完全丧失。
图1：不同收缩压水平时肾血流量及调节功能变化情况
02除RAAS激活外，高血压肾病还有哪些危险因素？高血压并不仅仅意味着血压高于正常值，多国最新指南均将高血压总体心血管风险评估纳入诊疗途径，认为高血压是一种“心血管综合征”。在高血压人群中，单纯高血压仅占14.65%，这也就意味着超过80%的高血压患者合并至少一个危险因素（危险因素包括：年龄、糖尿病、吸烟、肥胖等）。
当高血压患者合并代谢综合征（如糖尿病）时，不仅最终患慢性肾脏病的概率是血压正常人群的3倍，此类患者的肾小球滤过率（eGFR）下降会更为迅速。动物实验显示，高血压合并糖尿病会造成肾小囊增厚、肾小球硬化、肾小球系膜扩张。以上三点共同作用，最终导致蛋白尿和肾功能下降。
03综合干预多种危险因素，SPC是降压治疗新趋势在高血压肾病治疗中，早已有学者提出了针对危险因素逐一治疗的想法。但事实证明，仅控制单一危险因素无法将高血压肾病的危险性降低超过1/2，只有对多种危险因素进行综合防治才可使患者得到获益。
对于高血压肾病病人，控制血压的目的主要有二：一是延缓肾功能减退和终末期肾病发生；二是预防或延缓心脑血管疾病及心血管死亡。在药物选择时应首选具有心脑肾靶器官保护作用，且被中外指南一致推荐为高血压肾病首选药物的RAAS受体阻断剂[包括血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI）和血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）、醛固酮拮抗剂（AA）和直接肾素抑制剂（DRI）]。在年欧洲心脏病学会/欧洲高血压学会（ESC/ESH）的高血压指南中，将ACEI/ARB联合钙通道阻滞剂（CCB）推荐为优选联合用药。
图2：ACEI/ARB+CCB的药理机制
在联合治疗中，单片复方制剂（SPC）以其方便服用，患者依从性好的优点成为各国际指南争相推荐的降压药物，也是联合治疗的新趋势。这一类药物通常由不同作用机制的两种或两种以上的降压药组成，常见的联合药物也恰为指南推荐的，有充分的临床证据支持的配伍。
图3：红线是SPC常见配伍
除了药物治疗外，改变生活方式、联合限盐、降脂、控制血糖等一般治疗对于保护不同年龄与不同危险因素人群的肾功能，延缓肾脏损伤的发生具有积极的作用。在临床工作中，医生应积极进行健康教育，并重视药物治疗和改变生活方式、增加运动的一般治疗，使患者得到长远获益。
TIME互动时间Q1高血压肾病患者应如何考虑降压策略？尽早规范治疗，RAAS受体阻断剂被作为基础药物张晔医院心内科副主任医师高血压患者若在早期规范治疗，改变生活方式并控制危险因素，包括胰腺炎、降糖、降脂、良好控制血压，就可以将疾病控制在高血压而不发展成高血压肾病。RAAS受体阻断剂在高血压早期对患者预后有明确改善，包括肾脏及其他众多靶器官。RAAS受体阻断剂凭借其无法替代的改善预后效果被列为降压基本药物之一。
高血压肾病降压优选ARB+CCB治疗方案喻杨陆军医院心内科副主任医师对于高血压肾病患者，延缓肾功能减退和终末期肾病发生是降压治疗的主要目的之一。保护肾脏虽为最重要的降压目的之一，但仍需保护心脏及其他重要器官。因RAAS受体阻断剂有改善肾脏功能、扩张入球动脉等优势，一般高血压肾病患者（除合并高钾血症、肾血管问题或肌酐高者）推荐使用RAAS受体阻断剂。另外，由于CCB有保护血管内皮作用，且对其他代谢也无很大影响，故RAAS受体阻断剂+CCB被国内外指南推荐为优选用药组合，在临床实践中我个人常选择ARB+CCB方案。
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