随着省、市（州）、县、乡、村五级高血压防治网络和体系建成，给高血管防治网络和体系的工作实施提出管理规范，为各级医疗机构开展工作提供管理依据。
按照传统观念和疾病的分类，把高血压作为心内科的单一病种，开展防治与分级诊疗就容易推进和落实。即便如此，也是在把高血压分清成单纯原发性高血压、继发性高血压、伴心血管疾病的高血压之后，才能按照单一病种实施分级诊疗。就这种分类非常复杂，是在严格诊断基础上才能分类明确的。高血压被确定为独立的学科，就是要把一个个涉及到高血压的各种疾病在分级诊疗全部做到及时、合理、有效的诊断、治疗与预防，这是一个系统工程。
要严格按照高血压学学科理念，阐明高血压防治网络与体系建设完成，与高血压分级诊疗工作中要诊治的疾病种类确定，明确要看好这些疾病须要的诊疗条件。结合各级医疗机构的设备设施情况和医生诊疗技术水平，制定各级医疗机构能担当高血压涉及的那一部分疾病或担当每一种疾病的那些防治环节，确定每一级医疗机构的防治任务后，确定统一的质量管理要求。在省级中心抓好各级医疗机构人才培养基础上，监督与帮助各级医疗机构按规定高质量连续诊治高血患者存在的各种疾病。这就是高血压防治与分级诊疗推进的组织与管理工作。
（一）高血压诊疗质量要求高血压分级诊疗实施后，目标任务是使我国高血压患者知晓率、治疗率和控制率逐步提高；特别是使接受治疗的高血压患者血压控制率在70%以上；遏制我国心血管疾病的发生率和死亡率的上升。为达到这一目标，必须重视高血压患者的诊疗质量。
各级医疗机构医生在开展高血压诊疗工作中，对高血压患者存在的各种疾病，特别是与高血压密切相关的疾病必须要给予系统、全面、有效的诊治。广大医务人员需要加强高血压学学科理念，各级医疗机构要重视高血压患者的诊疗质量，认识到高血压患者诊断与治疗的效果与诊疗质量密切相关。在医疗机构管理制度方面，明确提出高血压患者诊疗质量的要求，并在实践中落实。
1.诊断质量管理在对患者进行诊断的过程中，既要把高血压涉及的各种疾病能诊断出来，又要避免不必要的检查对患者健康的损害，这就要求各级医疗机构医生必须要提高诊断水平，就必须要有总体的诊断思路和诊疗原则，加强高血压患者诊疗质量管理。高血压患者诊断的质量要求及对诊疗实际意义与各级医疗机构达到目标等级见表11。
表11高血压患者诊断的质量要求与医疗机构达到目标等级注：+：基本参与；++：行动骨干；+++：完全工作的主体从上表看出，对高血压患者诊断质量要求中，各级医疗机构的各级医生都必须要确保病史资料收集的准确性和完整性，这些病史资料为高血压患者的诊断指明方向，同时对于患者的体格检查要十分详细和准确，注意不要漏掉一些特殊的体征。这些体征如四肢血压测量不对称、血管杂音等为高血压患者的诊断提供客观依据。这些都是要求所有的医务人员必须完成，而且也是能够完成的。对高血压患者所有13项基本检查必须完成，在上述基础上做好继发性高血压相关检查，发现继发性高血压相关的病因便能得到病因治疗；发现心血管疾病危险因素与各种心血管疾病并得到及时处理，使患者心脑肾得到保护。我国高血压患者重症复杂者多，控制率又低，所以导致急诊高血压患者多，特别是各级医疗机构中急诊高血压患者分布广泛，所以各级医疗机构医生要重视发现和及时救治这些急诊高血压患者。医疗机构级别越高对于高血压患者的诊断要求越高，因此对有医院医生带动下级医疗机构医生，使患者安全得到保障。
2.治疗质量要求年4月17日，余振球在黔东南州从江县停洞镇卫生院教学查房众所周知，高血压是心血管疾病最主要的危险因素，血压越高、合并心血管疾病危险因素越多，患者的心血管疾病就越严重。控制血压是预防心血管疾病的根本，控制高血压患者其他心血管疾病危险因素也是预防心血管疾病重要的措施。即使得了心血管疾病后，继续严格控制血压和心血管疾病其他危险因素，积极治疗心血管疾病，也能预防心血管疾病的发展和急性心血管事件发作甚至死亡。这一切都有赖于对高血压患者所存在的各种疾病高质量及严格标准的治疗基础上。高血压患者治疗质量要求见表12。
表12高血压患者治疗的质量要求高血压的定义是由流行病学资料与临床治疗的效果决定的。血压控制目标是由循证医学研究证据确定的，目标确定后，对高血压防治工作中的每一位高血压患者的血压达标才能达到保护心脑肾的目的。同样心血管疾病和其他疾病也是通过流行病学调查资料和临床治疗效果总结出来的，应达相应目标水平。
对于各种继发性高血压原发疾病与各种心血管疾病治疗原则和措施要按各个疾病涉及的要求实施。简而言之，该用的药物不用是错误的，不该用的药物应用了也是错误。而且达到一定目的，例如冠心病患者目标心率是静息心率55-60次/分，伴高血压的心血管疾病患者降压药物是选择合理、有效，且要求足量、联合应用。
（二）转诊是高血压分级诊疗的重要环节基层医疗机构设备设施条件有限，医生诊疗技术水平相对不足，难以完成急危重症和病情复杂高血压患者的诊疗，应将这些重症、复杂高医院相应科室诊治。医院在患者诊断明确，病情得到控制，血压恢复到目标水平后制定长期随诊计划，或再转回原基层医疗机构继续诊治。这就是双向转诊的流程，是高血压分级诊疗的重要环节。
年4月18日，余振球在黔东南州榕江县忠诚镇卫生院教学查房1.确定转诊对象（1）向上级医疗机构转诊。村卫生室和社区卫生服务站主要是监测血压，发现高血压患者。所有初发现的高血压患者应转诊，应让患者及时到上级医疗机构诊治。乡镇卫生院和社区卫生服务中心遇到以下患者或情况时，应及医院或就近的专业高血压诊疗机构诊治。有靶器官损害特别是有心血管疾病的患者、有糖尿病或其他心血管疾病危险因素多的患者、存在继发性高血压线索的患者、有高血压危象倾向特别是有高血压危象发作史者、顽固性高血压和血压波动异常的高血压患者、特殊人群如老人、儿童、妇女高血压患者等。另外，患者或家属有转诊要求，根据自愿原则，应尽量满足。
医院的医生只有提高自己诊疗水平，积极主动发挥好对高血压患者诊疗的主力作用，才能使患者的疾病得到良好的诊疗。患者有以下情况时，可以向上级专业高血医院各相应专科转诊。复杂的继发性高血压患者要转往上级专业高血医院相关专科；伴严重心血管疾病的高医院相应的心脏科、神经科和肾脏科等专科诊疗；高血压患者某一项具体检查要处理或因某些特殊医院相应专科，如查出有功能的肾上腺腺瘤转至泌尿外科接受手术、肾动脉狭窄转至血管科接受专科诊疗等。如肾动脉狭窄需要造影检查时，应根据客观原因及时转诊。
（2）转回相应的下级医疗机构。专业高血医院相关专科的专家接到前来就诊的患者特别是从下级医疗机构转诊而来的患者后，认真采集病史，分析病情，完成一般及相应的检查，确诊或排除某些疾病，给予明确的治疗方案并见到初步效果后，根据患者的实际情况再将患者转回相应的下级医疗机构继续诊治并观察高血压治疗效果。
2.转诊的原则年4月22日，余振球在黔南州龙里县麻芝乡卫生院教学查房（1）保护患者的原则。医疗是为患者服务，医院客观情况及时把需要转诊的患者转诊，以免延误病情，造成不可挽回的损失。另外，所有各级医疗机构高血压患者的首诊医生即为责任医生。重症患者按照就地抢救的原则，乡镇与社区医疗机构要及时与医院急救中心联系，由医院急救中心决定转诊。转诊途中患者的安全由转出医疗机构把关，到上级医疗机构或专业高血压诊疗机构后根据约定，保证患者及时就诊或住院治疗。对于诊断不明确、血压没有得到控制、心血管疾病还没有得到治疗的患者不能从医院转回下级医疗机构，否则患者的安全难以保证。
（2）方便经济的原则。基层医疗机构与医院或专业高血压诊疗机构应建立畅通的双向转诊关系，既方便转出和转入医疗机构对患者的诊治、管理，也能保证患者得到及时、有效的诊治。在患者转诊时提醒带上病历、检查结果等资料。这样既对今后患者的复诊提供病情、诊断、治疗等方面的资料，方便医生诊断病情，也能为患者节省不必要的、重复检查的开支，也一定程度上减轻了过度检查对患者身体的伤害。
（3）提高配合的原则。下级医疗机构的医生对于不了解或不理解的问题要主动向上级医疗机构或专业高血压诊疗机构学习、请教。如果发现治疗原则和方法有明显不合适处，应及时与其相关医生取得联系，并针对问题进行讨论。这样做，既是对患者负责，也能使转诊双方的责任医生得到提高。对于已在医院或专业高血压诊疗机构查明病因、血压得到控制、心血管疾病基本稳定、制订了治疗方案、可转回基层医疗机构继续治疗的患者，基层医疗机构的医生应做好接收工作，积极了解患者病情，分析相关病历资料，配合做好转回患者的诊疗工作。
（三）高血压分级诊疗组织管理管理其实也是一个系统工程，管理的触角涉及每个医疗机构的每一位医务人员，也涉及到每位医生的每一个行为。只有将管理做起来，团队才有凝聚力，分级诊疗实施才能顺利。管理的内容包括对高血压防治网络和体系内各级医疗机构的工作要进行组织协调；对下级医疗机构进行人才培养和教学；对他们的工作给予指导与帮扶；要了解医院接受下级医疗机构的监督与督促情况。
年5月16日，余振球在毕节市妇幼保健院教学查房按照上述各级医疗机构对开展高血压防治任务分工合作，让居民自愿到基层医疗机构首诊，让基层医疗机构合理向医院转诊，让专业高血压诊疗机构能及时完成诊疗重症、复杂高血压患者的工作，真正解决城乡居民高血压、心血管疾病等慢病防治问题。高血压防治网络和体系的建立必将推动中国高血压防治事业的蓬勃发展。
1.组长单位工作的开展省级组长单位是在全省具有高水平的高血压诊疗、研究、预防和教学的先进单位，热爱并有能力担当重任。医院专业高血压诊疗机构都应参加、支持与配合组长单位开展高血压防治工作，并成为核心骨干。省级组长单位的权威专家牵头成立省级高血压防治网络体系专家委员会，在高血压防治规范制定上为省卫健委领导决策提供依据。
年5月18日，余振球在毕节市纳雍县寨乐镇卫生院教学查房省级组长单位作为省级高血压防治网络和体系技术管理机构，担当着本省高血压分级诊疗组织管理的职能，在本省卫健部门领导和督促下行使管理权力，落医院的义务。定期到下级医疗机构现场指导，内容包括教学查房、病例讨论、学术讲座，对医疗文件要进行检查考评，并将考核结果向省卫健部门反应，提出整改的建议。省级组长单位是患者诊疗过程的上级医疗机构，要承担组员单位的重症、复杂病人的转诊和会诊工作，为下级医疗机构高血压处理存在难点病人提供方便转诊途径。专家对于学术难点、热点问题要组织学术讨论，明辨是非；遇到高血压防治最新进展、新方法和自己总结的新经验时，要及时推广到各医疗机构中使其发挥作用。省级组长单位还要与国家卫健部门领导联系，研究制定本地区高血压防治策略和规程，组织编写规范教材。与宣传媒体合作，推广高血压防治事业。
各市（州）组长单位。医院从事高血压诊疗相关的科室如心内科、肾内科、神经内科、内分泌科等均为同级高血压诊疗中心的支持单位。每半年派专家指导各医院高血压科或高血压诊疗单元工作1-2次以上，内容包括教学查房、病例讨论、学术讲座，对医疗文件要进行检查考评。要承担组员单位的重症复杂病人的转诊和会诊工作。
各县级组长单位。各医院作为落实高血压分级诊疗的主力，每季度派专家到各乡镇卫生院或社区服务中心指导工作1-2次，解决他们工作的难题，检查高血压病历管理资料，承担高危、极高危高血压患者的会诊和转诊工作。下基层工作的内容主要包括：教学查房、病例讨论、学术讲座、对医疗文件进行考察讲评等。县级医疗机构要承担基层重症、复杂病人的转诊和会诊工作。
各级组长单位给下级医疗机构人才培养与工作指导安排见表13。
表13各级高血压专业诊疗机构给下级医疗机构人才培养与工作指导安排注：地市（州）级医院包括：医院，中医院，妇幼保健院；医院包括：医院，中医院，妇幼保健院。2.组员单位工作开展市（州）级医院医生要高标准、高质量完成高血压防治中的各项工作，为下级医疗机构医生提供工作示范。专家学者们要探讨与制定疑难、重症患者的诊疗方案，解决本地区高血压、心血管疾病等慢病中的实际问题，满足当地百姓看病需要。积极接受下级医疗机构转诊的高血压、心血管疾病等慢病患者的诊疗工作。在省级组长单位指导下、在市（州）组长单位领导下完成本地区各级医疗机构人才培养的实地教学工作，为本地区高血压防治人才培养助力。
年5月20日，余振球在医院心内科教学查房医院作为高血压诊疗的主力和主战场。为乡镇卫生院与社区卫生服务中心高血压的急重症、复杂患者提供转诊渠道，同时研究制定县域内高血压防治策略和规程，接收乡镇和社区医疗机构的医生来医院进行培训学习，并对其进行考核和评估。
乡镇与社区医疗机构是推进高血压分级诊疗的骨干力量。经培训后的乡镇和社区医疗机构的医生在提高高血压诊疗技术水平后，能够独立开展本单位高血压防治健康教育、开展患者诊治、总结诊治经验；各乡镇卫生院作为落实高血压分级诊疗的骨干，需要连接好各村高血压防治工作的开展，为村医提供专业知识培训会，为村卫生室的基础设施及条件进行核实，并告知上级卫健主管部门。特别是省、市（州）、县级组长单位开展村级培训工作，要发挥好基层带头作用，为村级高血压防治助力。
村卫生室是实现高血压分级诊疗的基石。村医需要如实记录高血压患者的情况，督促基层高血压、心血管疾病等慢病患者到医院就诊，同时如实记录老百姓在高血压、心血管疾病等慢病防治中的实际情况，向上级卫健部门汇报工作，解决实际问题。主要承担广大百姓的血压监测、随访和对医院的督促作用。
各级医疗机构要严格病历登记、质量管理，有问题及时向上级医疗机构请示报告，并接受上级医疗机构专家的指导和建议，介绍本单位实际情况，解决存在的问题。参与上级组长单位关于高血压防治的科研项目，得到学术支持等。
3.高血压分级诊疗的考核与评价年5月21日，余振球在黔东南州贵州医院妇产科教学查房（1）组织分工。高血压分级诊疗工作开始后，省卫健委组织、指挥考核与评价工作的实施。各级组长单位与被考核单位执行、落实考核与评价任务。各地市（州）和县级组长单位既要执行与落实对下级医疗机构的考核与评价，又要作为被考核单位接受自己上级组长单位的考核与评价。考核期间，市（州）和县卫健部门可派专人同去，对于不及格者要解释清楚原因，对于成绩优秀者要给予表扬和奖励。各地基层高血压分级诊疗工作应纳入考核政府工作成绩中。
（2）考核方式。教学查房，实践是检验真理的唯一标准，每次教学查房是为推进高血压分级诊疗而开展的，既是实践教学与理论培训结合的重要手段，也是对各级医疗机构诊疗水平、工作情况的调研，以便及时发现问题并予以指导、帮助解决，或者根据之前发现的问题，对各级医疗机构进行整改结果的检验，也是一种实际考核。教学查房要在保证患者安全为前提，尤其注意查房不能增加任何不必要的麻烦和负担；查房的目的既是为了进一步了解各级医疗机构诊疗的规范性，也是为了给各级医生予以生动的教学，提高他们的高血压诊疗水平。以上工作需要各级卫健部门支持及开展；同时被考核单位也需要积极配合。
下级医疗机构也要自觉对上级机构是否高质量完成工作起到监督的作用。管理大部分指上对下的指导协助的作用，而高血压分级诊疗工作要强调下级医疗机构医务人员对医院要行使督促作用。如下级医疗机构转诊到医院后是否能得到及时正确的处理。
上级医疗机构医生要讲究传帮带，下级医疗机构医务人员要讲有情怀。全体上下级医务人员要有责任，有担当。最终达到以下管理的效果：①专家会看病；②全体按规范诊疗；③杜绝或减少不必要的检查；④杜绝不给病人检查或者不看病就开药的现象；⑤避免高血压不能控制也不向上转，重症病人直接往下送；⑥血压得到有效控制，心脑肾得到保护，百姓健康得到保障。
贵州省高血压诊疗中心主任医院高血压科主任余振球省级高血压防治网络和体系的建立、工作实施与管理规范（草案）（1）
省级高血压防治网络和体系的建立、工作实施与管理规范（草案）（2）
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