SNM肾血管性高血压的诊断操作指南（一）
（SocietyofNuclearMedicineProcedureGuidelineforDiagnosisofRenovascularHypertension，Version3.0,-6-20）
I.目的
本指南的目的是为核医学从业者在肾血管性高血压诊断时，推荐、操作、解读以及报告肾显像结果的操作规范。
II.背景和定义
肾血管疾病包括肾动脉狭窄、肾血管性高血压和氮质血症性肾血管疾病（缺血性肾病）。对于肾血管性高血压和肾动脉狭窄的鉴别是很重要的。肾动脉狭窄常见于非高血压的老年人，而在许多高血压患者中，它虽然与高血压没有因果关系，但也是相关因素之一。肾血管性高血压是指由肾动脉的解剖狭窄和肾素血管紧张素系统的激活引起的肾脏低灌注所致的血压升高。氮质血症性肾血管疾病是指与肾萎缩、肾内血管病灶、间质性肾炎和纤维化等所致的严重粥样硬化肾动脉狭窄相关的肾功能损伤。新生儿和婴儿肾血管性高血压的原因包括脐动脉导管插入术所致的肾动脉血栓和主动脉狭窄。成人肾血管性高血压筛查检测的目的是寻找那些由肾动脉狭窄所致高血压的病人，预测给予干预治疗高血压的疗效及改善情况。
在未经筛查的高血压人群中，肾血管性高血压只有不到1%-3%，其中高达15%-30%的病人因为顽固性高血压而转诊到专科中心。我们在进行临床特征的描述时，应表明哪些病人具有血管性高血压的中度或高度风险。这些线索包括：突发性或重度高血压，三联抗高血压药物耐受的高血压，腹部或侧腹的杂音，无法解释的氮质血症或老年病人的复发性肺水肿，或者经血管素转换酶抑制剂I（ACEI）治疗期间病人肾功能恶化。ACEI肾显像是用来检查肾血管性高血压的技术，而不是用于诊断肾动脉狭窄。未来研究的最佳参考检查或“金标准”应该是反映血管重建的是否有效，而不是为肾动脉狭窄提供影像证据。
III.适应证
对于有肾血管性高血压的中度—高度风险患者，该检查具有最好的效益性价比。肾血管性高血压的中高风险相关的临床特征已发布，包括：
l突发性或重度高血压；
l依从性患者出现高血压三联药物耐受；
l腹部或侧腹部的杂音；
l老年高血压患者不明原因的氮质血症；
l抗高血压治疗期间肾功能恶化，尤其是使用ACEIs或血管紧张素II受体阻滞剂；
l3级或4级高血压视网膜病变；
l其他血管床的闭塞性疾病；
l高血压发病年龄在30岁以下或55岁以上；
l老年高血压患者复发性肺水肿；
l和/或有脐动脉导管的婴儿高血压；
l儿童高血压。
IV.显像规范
A.病人准备
患者在介入试验前需要充分水化。如果采用口服ACEI方法，患者检查前仅能饮水，且4小时内不能摄入固体食物。适度的水化将有助于在图像和定量数据的解析中获得更高的准确性。应避免缺水和过度脱水。建议在显像前至少30min，最好是60min按7ml/kg摄入水量。如果在同一天进行2次显像时，期间的水化应持续进行。对于高危患者和静脉注射依那普利的患者，应放置静脉留置管，以便在患者出现低血压时立即输注生理盐水（见IV.C.预防措施）。
接受ACEIs治疗患者行ACEI肾显像的敏感性会降低。因此，显像前应停用ACEI类药物，如卡托普利等短效ACEIs应停用3d，而长效ACEIs应停用5-7d。虽然目前尚无资料显示血管紧张素II受体阻滞剂对ACEI介入肾显像敏感性的影响程度，但是血管紧张素II受体阻滞剂如氯沙坦可能与ACEI的作用类似，也应考虑在ACEI肾显像前停用。
一些患者在不中断使用治疗性ACEI或血管紧张素II受体阻断剂的情况下进行ACEI肾显像，如考虑到灵敏度可能略有降低的前提下继续进行肾显像也是可以接受的。当继续显像而不中断长期的ACEIs时，如患者没有服用其他处方药物，大多数医生将会给予患者ACEI（卡托普利或依那普利）药物测试，以确保患者能被ACEI充分抑制。因为患者已经能够耐受无症状性低血压ACEI，所以低血压反应的几率很低。
长期服用利尿剂可造成血容量不足，从而导致ACEI肾显像的特异性降低。此外，与长期使用慢性利尿剂相关的血容量不足可增强ACEI的作用，导致症状性低血压的风险增加。如果可以的话，应在试验前几天停用慢性利尿剂。其他抗高血压药物对ACEI肾显像的影响尚不清楚，但似乎很小，虽然有学者曾报道了在服用钙通道阻滞剂的患者中出现双侧肾脏对称性异常。因此，在没有禁忌证的情况下，停用钙通道阻滞剂是合理的。如果患者有严重高血压，则不必在试验前停止所有降压药物。如果患者的血压恢复到非常高的治疗前的水平，肾素-血管紧张素系统可能不被激活，ACEI肾显像的敏感性可能会下降。
B.与显像相关的信息
显像前我们应获取相关病史，包括任何心血管或脑血管疾病、用药史、利尿剂或者ACEIs停药时间、血清肌酐以及血压控制情况。在检查前、检查结束观察期、病人离开前均应测量坐位和立位血压、心率。对于注射依那普利的病人，检查中也应每5分钟测量一次血压。
C.预防措施
ACEIs可引发明显的低血压。因此,在注射ACEI和放射性药物之前、之后的每5-15分钟、检查结束时均应监测血压和心率并进行记录。对于高危病人（颈动脉病史、卒中、短暂性缺血发作、心绞痛、近期心肌梗死和使用利尿剂造成的严重电解质缺乏）和静脉注射或口服利尿剂的病人，应该建立静脉通路。
检查结束后患者立位时平均血压达到基线的70%以上，或者站立时无不适症状，方可让其离开。
D.放射性药物
肾功能正常的患者使用哪种放射性药物最好，尚不明确。然而，99mTc-巯乙酰基三甘氨酸(MAG-3)和99mTc-二乙烯三胺五乙酸(DTPA)是临床最常用的肾显像剂。99mTc-MAG3较99mTc-DTPA具有更高的肾摄取率，且在肌酐升高的患者中优先推荐。在供应I-邻碘马尿酸钠的国家，I-邻碘马尿酸钠也是一种选择。
E.图像采集
1.检查方案
一日法和二日法ACEI显像方案均是可接受的。如果采用二日法方案，ACEI肾显像需要在第一天做，并且需要让医生与患者知道，患者可能在第二天需再行基线肾显像，以最大限度地提高该显像的特异性。如果ACEI肾显像是正常的（肾图曲线0级；见图1），那么患者患有肾血管性高血压的可能性很低，没必要让患者在第二天返回再做基线肾显像。基于此，如果肾血管疾病的可能性相对较低，一些科室会采用二日法方案，因为ACEI肾显像可能是正常的，而不需要行基线肾显像。
一日法方案要求患者留在核医学科较长时间，但整个显像会在1天内完成。对于一日法方案，采用先使用约40MBq（约1mCi）的99mTc-DTPA或99mTc-MAG3进行基线肾显像。然后进行ACEI肾显像，使用示踪剂的活度应为-MBq（约5-10mCi），以掩盖基线显像中的残留计数。两次检查之间应有足够的间隔时间，以避免可能由基线肾显像的残余活度引起的ACEI肾显像的判读问题。所需时间取决于放射性示踪剂，基线和ACEI肾显像的给药剂量，以及数据处理方法。若基线肾显像用40MBq（约1mCi）显像剂时，ACEI肾显像可以在基线显像结束后立即开始。
2.仪器、摆位及显像时间
患者仰卧位，采用后位γ相机采集。优选大视野将心脏、肾脏和膀胱都可以包括在视野中。如果只能涵盖2个器官成像，则应包括肾脏和膀胱，除非需要对心脏进行时间-活动曲线进行数据后处理。对于99mTc标化合物和I-邻碘马尿酸（OIH），应使用低能量高分辨率通用型准直器，优选矩阵×，但64×64也是可以接受的。当需要肾血流动态显像时，应注入更高的放射性活度。前60秒内每帧的时间为1-3秒，之后每帧的时间为10-30秒，总采集时间为20-30分钟。每张图像以1分钟，2分钟或3分钟的间隔动态显示。患者应在开始显像前排空膀胱，推荐采集排空后影像。
（待续）
中国医师协会核医学医师分会科普与信息化工作委员会科普与翻译组
组长：程木华
顾问：马寄晓
终审：李春林
秘书：阚英
校译：李沂，程木华，吉爱兵，李林法，朱然，岳殿超，陆克义，李雪娜
翻译：（按字母顺序排列）白侠，胡玉敬，黄晓红，纪滨，靳会宾，靳水，阚英，李锋，李桂英，李慧，李建，刘超，栾厦，潘青青，邱刚，饶茂华，沈晨天，唐毅，王磊，王晓慧，武萍，夏晓天，邢岩，姚晓龙，苑克慧，张茜，张庆，张瑞国，张莺，赵敏，朱辉，朱夏夏。
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