高血压是一种增龄性疾病，随着年龄的增长，患病率增加。《中国心血管健康与疾病报告》显示，75岁以上老年患者的高血压发病率为59.8%，降压治疗刻不容缓。然而，老年高血压在发病学、临床表现及诊断治疗等方面均与非老年患者有所不同。那么，老年高血压患者的最佳降压目标是多少呢？在第32届长城心脏病学大会（GW-ICC）上，来自宁医院的栾红教授进行了解读。
医脉通编辑整理，未经授权请勿转载。老年高血压流行病学
1.老年的定义
根据世界卫生组织的年龄分段，60周岁至74周岁为年轻老年人；75周岁至89周岁为老年人；90周岁以上为长寿老人。我国《老年人权益保障法》规定，年满60周岁的中华人民共和国公民都属于老年人。2.老年高血压流行病学《中国心血管健康与疾病报告》显示，~年，全国范围内的高血压患病率总体呈上升趋势。中国高血压调查发现，≥18岁居民高血压患病粗率为27.9%，且随年龄的增加而增加，在≥75岁居民中高血压的患病率高达59.8%。今年8月，LANCET发表了年至年间全球高血压流行趋势报告，指出：
?30-79岁高血压患者的数量翻倍；
?女性高血压患者从3.31亿增加至6.26亿；
?男性高血压患者从3.17亿增加至6.52亿；
?在所有高血压患者中，老年人约占65%。尽管有如此庞大的患者群体，但目前医学界对其降压目标尚未达成一致意见。由于缺乏循证医学证据，不同国家的指南推荐的老年高血压患者的血压控制目标也存在很大差异。老年高血压的特点
1.单纯收缩期高血压（ISH）多见研究报道显示，在老年高血压患者中，单纯收缩期高血压占47.4%-74.8%，且随着年龄增长，ISH占比逐渐增多。老年人ISH高发的主要原因是大动脉粥样硬化导致顺应性降低。2.脉压增大在≥60岁的老年人中，脉压是心血管事件最重要的预测因子。在老年人中，脉压和收缩压已经取代舒张压成为预测心血管事件最重要的指标。研究显示，脉压每升高10mmHg，冠心病发生率增加36%，脑卒中发生率增加11%，总病死率增加16%。脉压65mmHg时，心血管病、脑卒中的发生率明显升高。3.血压波动大随着年龄增长，压力感受器敏感性降低，血压调节功能减退，致使老年高血压患者的血压波动范围明显大于非老年人。引起血压波动的主要影响因素有：
①进食：餐后低血压发生率为48.9%，住院老年患者可高达78.5%，多发生于早餐后20-80min；
②体位：从蹲位、卧位快速变为坐位、直立位可发生直立性低血压，重者可下降80/30mmHg；
③昼夜：一天内血压可波动40/20mmHg，个别患者可达到90/40mmHg，易被误诊为嗜铬细胞瘤；④季节：1/3老年患者的血压呈季节性变化，通常是夏季低、冬季高。4.并发症多且严重老年高血压患者的并发症发生率为40.0%，明显高于非老年患者（20.4%）。血压持续升高，易造成靶器官损害，导致并发症的发生：①与高血压本身相关的并发症：心衰、脑出血、高血压脑病、肾小动脉硬化、肾衰竭、主动脉夹层；
②与加速动脉粥样硬化相关的并发症：冠心病、一过性脑缺血发作、脑梗死、肾动脉狭窄、周围血管病。研究显示，收缩压升高10-12mmHg或舒张压升高5-6mmHg，脑卒中风险增加35%-40%，急性冠状动脉综合征（ACS）风险增加20%-25%。老年高血压患者较血压正常者的心衰发生率高2倍、冠心病发生率高3倍。5.白大衣高血压多见在原发性高血压中，白大衣高血压约占20%，在老年ISH患者中更为多见，约42%的老年收缩期高血压患者的动态血压监测正常。6.假性高血压多见老年高血压患者还存在假性高血压问题，其检出率约为50%。假性高血压是指常规袖带测压法所测得的血压高于通过动脉穿刺直接测得的血压值。多数学者认为，如果袖带测压所测的收缩压和/或舒张压分别高于直接测压所测的收缩压和/或舒张压10mmHg即可诊断为假性高血压。7.治疗难度大研究显示，在经过系统药物治疗而未达标的患者中，老年人占68%，提示老年人高血压比非老年人的治疗难度大（绝大多数为ISH）。联合用药时，收缩压和舒张压的达标率分别为60%和90%，这表明收缩压更难控制。而在老年人中，ISH更为多见，治疗难度也更大。8.病死率较高大多数患者因靶器官受损所致严重并发症而死亡，如脑血管意外、心梗、心衰、主动脉夹层及肾衰竭。老年高血压患者的最佳目标水平
老年高血压患者常合并动脉粥样硬化、多种合并症、衰弱，过于严格的控制血压可能弊大于利。既往研究及指南也认为，老年高血压患者的血压控制不宜太过严格。
那么，真是这样吗？近年来的研究和指南给出了一些借鉴。1.研究对老年高血压目标值的推荐（1）FEVER研究FEVER多中心、随机对照试验共入选了例平均年龄为61.5岁的受试者。试验结果表明，与单用利尿剂的患者相比，加用小剂量的非洛地平能明显降低血压，使心血管事件发生率显著降低。年的亚组分析结果提示，应更为严格地控制血压。年的亚组研究结果（≥65岁老年患者）同样提示，在65岁以上患者中，将收缩压降至mmHg较降至mmHg，可显著降低脑卒中（44%）、心血管事件（47%）、心脏事件（51%）、全因死亡（36%）及心血管死亡（49%）风险。此次亚组分析得到了ESH/ESC指南的肯定和引证，提出将65岁以上老年患者的收缩压控制在mmHg以下有更好的心血管终点获益，/90mmHg的目标血压可有效降低卒中和心血管事件风险。（2）SPRINT研究SPRINT多中心、随机试验共纳入例平均年龄近68岁（50-80岁）的患者，并随机分为强化降压组（收缩压目标值mmHg）和标准降压组（mmHg）。研究结果显示，强化降压组每治疗90人，就可以减少1例全因死亡；在75岁以上的老年人中，每治疗50人，就可减少1例全因死亡。强化降压组和标准降压组的主要复合终点事件发生率分别为5.2%和6.8%（p＜0.）。研究结果表明，强化降压能够显著降低高血压患者的死亡及心血管事件风险，这使得人们的目光再次转向强化降压。.（3）BPLTTC研究年发表的BPLTTC荟萃分析试验，共纳入了48项随机临床试验的例患者，旨在评估收缩压每降低5mmHg，对心血管终点事件风险的影响。平均随访4年显示，收缩压每降低5mmHg，主要心血管事件的相对风险降低10%，卒中、冠心病、心衰与心血管死亡风险分别降低13%、7%、14%与5%。研究表明，无论基线血压如何、是否合并心血管疾病，降低血压均可产生明显获益。BPLTTC荟萃分析的启示：?降压治疗带来的心血管相对风险下降，与收缩压的降幅相关；?无论基线血压如何、是否合并心血管疾病，降压治疗均可产生心血管获益，包括整体心血管事件的减少，卒中、心衰、冠心病、心血管死亡风险下降；?心血管获益并不因基线血压水平及既往是否发生过心血管事件而有所不同；?老年人血压控制是否应该更宽松？年BPLTTC试验的再分析显示，严格降压同样可使老年患者获益。因此，作者认为：
?老年人应用降压药物治疗同样安全有效，没有证据显示不同基线收缩压或舒张压水平（低至/70mmHg）的老年患者在降压预防主要不良心血管事件的疗效方面存在差异；
?为了更为有效地减少高血压相关不良事件风险，作者认为在降压治疗指南中不应根据不同年龄设定各异的血压控制目标。（4）STEP研究NEJM发表的STEP前瞻性、双盲、多中心、随机对照试验共纳入了例平均年龄为66.2岁的患者，患者被随机分为两组：强化降压组（-mnHg）和标准降压组（-mmHg）。中位随访3.34年显示，强化降压组有例患者（3.5%）发生了主要结局事件（卒中、ACS、急性失代偿性心衰、冠脉血运重建、房颤或心血管死亡的复合终点），标准降压组则有例患者（4.6%）发生了主要结局事件（HR=0.74，P=0.）。研究表明，在老年高血压患者中，与标准降压治疗相比，强化降压可进一步降低心血管事件的发生率。（5）改变血压目标——时不我待NEJM同期发表的随刊评论指出，STEP研究证实了SPRINT研究的主要结论。作者指出，与其等待更多证据，现在就该行动。值得注意的是，STEP研究中高龄患者（70-80岁）仅占24%，缺乏老老年（80岁）的相关数据，且更多为“健康”老年人。法国洛林大学南锡研究中心的AthanaseBenetos博士表示，STEP研究进一步证实了SPRINT研究的结果，但该研究并未回答，对于那些正在为功能丧失、自理能力减弱和多种药物负担而困扰的老年患者，应该如何设置降压目标的问题。如何为75岁或80岁以上的患者，特别是身体虚弱、认知能力下降和有严重并发症的患者制定降压方案，仍有待探索。为了解决这一问题，其设计了RETREAT-FRAIL试验（正在进行），旨在评估80岁以上体弱伴低血压的养老院居民能否在减弱降压治疗中受益。2.指南推荐?年美国高血压指南建议将社区老年人的血压控制在/80mmHg；
?年欧洲高血压指南建议，≥65岁（含≥80岁）的老年患者的血压控制目标为-/70-79mmHg（不低于/70mmHg）；
?年加拿大高血压指南推荐，≥75岁高龄患者的收缩压控制目标为mmHg（与欧洲指南形成鲜明反差）；
?年中国高血压指南建议，65-79岁老年人应首先将血压降至/90mmHg，若能耐受可进一步降至/90mmHg；≥80岁者应将血压降至/90mmHg；若患者的收缩压mmHg且耐受良好，可继续治疗而不必回调血压水平。结论
目前观点认为，降压目标值不要根据年龄一刀切，首先应将血压降至mmHg以下，如果患者可以耐受，则进一步降低；如果老年人的血压已经降至/80mmHg，但是能够耐受，即使其年龄已经80岁或90岁，也无需调整。对于虚弱的老年人，则应完全个体化。
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